Accouchement vaginal après césarienne (AVAC)
L'histoire de Catherine
La fille de Catherine Lombardo, Frances, est née par césarienne en novembre 2016. Le travail de Catherine a commencé normalement, mais il n’a pas bien progressé et des complications sont apparues. Catherine a développé une forte fièvre nécessitant des antibiotiques et le rythme cardiaque fœtal était anormal.
Son équipe de soins (sage-femme et obstétricien) a donc recommandé une césarienne.
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Quoique Catherine ait espéré un accouchement vaginal, elle a compris et accepté les motifs de la césarienne. Elle avait une excellente relation avec son équipe de soins et a participé à toutes les décisions et discussions. « Je ne me suis jamais sentie bousculée et tout le monde communiquait ouvertement avec moi. J’ai pu défendre mes intérêts. »
À sa naissance, la petite Frances avait une tachypnée (respiration rapide et superficielle) et a été confiée à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN). Craignant une infection, l’équipe de l’USIN lui a donné des antibiotiques. Deux jours plus tard, les Lombardo ont pu ramener Frances à la maison. Pour Catherine, voir son bébé à l’USIN a été difficile : « Elle n’est pas restée longtemps à l’hôpital — deux nuits — mais ça nous a paru vraiment LONG. »
La période post-partum a également été plus difficile que prévu pour Catherine. Elle a dû gérer son rétablissement postopératoire, la déception de ne pas avoir vécu la naissance qu’elle avait espérée et l’épuisement de devenir une nouvelle mère. « À mon retour à la maison, je me suis heurtée à la réalité de mon expérience de naissance. On comprend que les choses ne vont pas toujours comme souhaité, mais on espère qu’on en sera épargné. »
Trois ans plus tard, Catherine attendait avec joie son deuxième enfant. Elle croyait en la possibilité d’accoucher par voie vaginale, mais modérait son optimisme. « Malgré les difficultés de ma première naissance, j’espérais avoir un AVAC. Rien n’indiquait que j’étais en mauvaise santé ou inapte à le faire... Je savais que j’étais une bonne candidate. »
Catherine et sa sage-femme ont discuté non seulement des risques et des avantages de l’AVAC, mais aussi des réflexions et valeurs personnelles de Catherine, qui s’est réjoui des conversations franches avec son équipe de soins de santé et du respect de son autonomie. « Le plus important, c’est de comprendre l’information présentée et de ressentir le soutien qu’il faut pour prendre une décision fondée sur votre tolérance du risque et vos souhaits profonds pour votre famille. »
La sage-femme a organisé des consultations avec le médecin de Catherine et avec l’anesthésiste lui ayant administré la péridurale au premier accouchement. Elle a également analysé le rapport de césarienne de Catherine. Tout le monde approuvait un essai de travail après césarienne (ETAC, ou TOLAC en anglais) et Catherine se disait très motivée pour le faire. « Je voulais donner à moi et mon bébé une chance de vivre un accouchement vaginal. Je voulais aussi ressentir personnellement que mon corps en était capable. »
Le travail de Catherine à son deuxième accouchement commence rapidement, mais difficilement. Arrivée à l’hôpital, elle a de la fièvre et le rythme cardiaque du bébé est accéléré. Catherine s’attriste de revivre les mêmes problèmes, mais elle reçoit une péridurale et le rythme cardiaque du bébé se stabilise. Catherine est en travail toute la nuit, mais celui-ci progresse lentement.
Au matin, Catherine et son équipe de soins considèrent plusieurs options et décident d’intensifier son travail à l’aide de l’ocytocine. L’ocytocine fonctionne bien et, en milieu d’après-midi, Catherine commence à pousser. Malgré de grands progrès après une heure, le rythme cardiaque du bébé se déstabilise à nouveau.
Consciente des implications, Catherine accepte la recommandation d’un accouchement vaginal assisté (avec forceps). S’ensuivent des minutes mouvementées et, enfin, la naissance de John, beau bébé dodu de 10 livres! L’équipe soignante surveille de près le petit pour s’assurer qu’il s’adapte bien à la vie extra-utérine.
Étant un si gros garçon, Bébé John présente une hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang) et passe à l’USIN pour qu’on puisse contrôler son sucre sanguin. Après cinq jours à l’USIN, le petit reprend un taux de sucre normal et la famille Lombardo peut l’accueillir à la maison.
Catherine a ressenti un grand bonheur après la naissance de John : « Bizarrement, même si ma deuxième expérience était loin d’être parfaite, j’étais ravie. Et John a peut-être eu un séjour encore plus long aux soins intensifs néonatals que ma fille, mais j’étais impressionnée, reconnaissante et fière d’avoir réussi un AVAC. »
De plus, au cours de l’accouchement, Catherine a non seulement joui du soutien et des soins de ses sages-femmes, mais a aussi été responsabilisée par sa participation directe à chaque étape de la prise de décision avec les sages-femmes et les médecins.
Pour Catherine et de nombreuses autres femmes qui ont un AVAC, une telle expérience engendre donc un sentiment de réussite, d’autonomie et de joie.
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Intégration de la norme de qualité AVAC : Le rôle de BORN
De nombreuses personnes qui ont eu une césarienne supposent que c’est leur seule option pour leur prochain accouchement. En réalité, la plupart des personnes peuvent accoucher par voie vaginale après une césarienne (AVAC) 1.
Les deux types d’accouchements — césarienne répétée et AVAC — comportent leurs propres risques et avantages. Il faut donc en informer les personnes enceintes et les faire participer activement avec leur prestataire de soins à la prise de décision quant au choix le plus sûr pour elles et le plus conforme à leurs valeurs et préférences.
L’AVAC implique généralement moins de temps à l’hôpital et un rétablissement plus rapide qu’une césarienne. Rentrer chez soi et guérir plus vite, c’est bon pour tout le monde, mais peut servir d’autant plus aux personnes ayant d’autres jeunes enfants à la maison.
Par comparaison aux césariennes, l’AVAC implique :
- moins de pertes de sang
- moins de risques de blessure et d’infection
- moins de risques de difficultés respiratoires pour le bébé
- moins de risques de complications pour les grossesses futures
Malgré les avantages potentiels, seulement 35% des personnes enceintes admissibles en Ontario ont tenté un AVAC pendant l’année fiscale 2019-2020. L’année ne représente pas une anomalie, mais plutôt une tendance sur cinq ans. Pourquoi 65% des personnes admissibles à un essai de travail optent-elles pour une césarienne répétée? Et comment nous assurer qu’elles comprennent pleinement leurs options?
Norme de qualité
En 2018, Qualité des services de santé Ontario (QSSO), en partenariat avec le Provincial Council for Maternal and Child Health (PCMCH), a élaboré une norme de qualité pour l’AVAC.
La norme vise principalement à améliorer l’accès aux accouchements vaginaux sécuritaires après une césarienne et à promouvoir les prises de décisions partagées et éclairées. La norme stipule que, si cela leur semble approprié, les prestataires de soins de santé en Ontario devraient inclure l’option d’un AVAC parmi les soins de haute qualité fondés sur des données probantes.
La norme propose également des indicateurs de réussite. Cependant, rassembler les données qui alimentent les indicateurs et déterminer les bons dénominateurs peuvent s’avérer difficiles et prendre du temps. De nombreux cliniciens disent n’avoir ni le temps ni les compétences pour le faire. Pour combler cette lacune, BORN a lancé en mars 2021 son rapport sur les normes de qualité pour l'AVAC (VBAC Quality Standard Report).
Rapport sur les normes de qualité pour l'AVAC
Ce rapport permet facilement aux hôpitaux de l’Ontario de suivre leurs progrès en matière d’AVAC. Au lieu d’effectuer sans cesse des recherches de données compliquées et fastidieuses, ils peuvent désormais se connecter au système d’information BORN (SIB), choisir une fenêtre de temps et appuyer sur un bouton pour voir les indicateurs permettant d’évaluer leurs performances. Ils peuvent également comparer leurs taux à ceux d’hôpitaux semblables et à la moyenne provinciale.
Le rapport sur les normes de qualité pour l'AVAC (VBAC Quality Standard Report) présente le nombre et le pourcentage de personnes enceintes qui :
- sont admissibles à un AVAC
- planifient un AVAC
- optent pour une césarienne répétée, planifiée
- tentent un AVAC
- ont réussi un AVAC
- subissent une rupture utérine.
Le rapport renferme aussi des données sur les bébés admis à l’USIN et indique s’ils sont nés de personnes ayant tenté ou non un AVAC.
Grâce à cet outil, BORN aide les prestataires de soins de l’Ontario à intégrer les normes de qualité pour l’AVAC dans leur pratique quotidienne, ce qui informera davantage la clientèle sur l’AVAC et lui permettra de faire des choix conformes à ses valeurs et préférences.
Découvrez l’expérience du St. Thomas Elgin General Hospital avec le rapport sur les normes de qualité pour l'AVAC (VBAC Quality Standard Report)...
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St. Thomas Elgin General Hospital
Au moyen de présentations aux réseaux régionaux de soins mère-enfant en Ontario, BORN a fait connaître le rapport sur les normes de qualité de l'AVAC. À la présentation du rapport au Maternal Newborn Child Youth Network (MNCYN), BORN en a démontré l’utilité en y entrant des données réelles du St. Thomas Elgin General Hospital (STEGH), l’un des hôpitaux du réseau. Grâce à la coopération et au désir de transparence du STEGH, le groupe a pu voir le rapport en action et analyser les résultats de l’hôpital.
Le nombre de personnes enceintes ayant tenté un AVAC au STEGH était plus élevé que dans les hôpitaux de comparaison et plus élevé que la moyenne provinciale. Jackie Koufie, directrice des soins maternels et néonataux au STEGH, associe ces résultats à divers facteurs : la culture de la population soignée, la compétence médicale en accouchements instrumentaux et la prise de décision avec la participation active de la clientèle.
Jackie utilise régulièrement des rapports cliniques tels le rapport sur les normes de qualité de l'AVAC du SIB et présente les résultats aux réunions mensuelles de l’équipe de soins cliniques. Avant le lancement de ce rapport plus exhaustif et convivial, le STEGH travaillait d’arrache-pied pour obtenir un minimum d’information sur les pratiques d’AVAC.
Voici donc un excellent exemple d’un hôpital qui utilise maintenant des données de haute qualité pour atteindre les normes de qualité de l'AVAC et améliorer continuellement les soins. |